我国卫生健康事业发展的这十年，基本医疗保险参保率连续多年稳定在95%以上，人民群众“看病难”“看病贵”问题被加速破解。

不过，仍有很多人对医保报销存在困惑，医保到底是怎么报销的呢？今天就来带大家一起了解清楚。

什么是医保报销？什么情况下可以医保报销？

我国城镇职工医疗保险分为两个账户：统筹账户和个人账户；

而城乡居民医保没有个人账户，缴纳的费用直接进入统筹账户。

平时有个小病小痛，去药店买药、门诊挂号等情况可以使用个人账户，花个人账户的钱≠医保报销。

偶尔身体出现大毛病，去看门诊、住院等情况使用统筹账户，花统筹账户的钱＝医保报销。

医保报销需要满足四个条件：

1、医保是正常缴纳的；

2、在定点医院/定点药店就医才能报销；

3、符合“两条线”条件；

4、符合医保报销范围。

什么是“两条线”？为什么要设置？

“两条线”分别为起付线和封顶线。

起付线，是指医保报销的最低门槛，超过这条线，医保按比例报销；没超过这条线，需要自掏腰包。

我们以上海为例，目前在职员工的职工医保门急诊起付线为500元，500元以下的门急诊就需要刷个人账户或者自己交钱；而500元以上的部分就可以走医保报销，医保门急诊还分为三个报销等级，一级医院报销比例为80%，二级医院为75%，三级医院为70%。

而职工医保住院起付标准为1500元，报销比例为85%。

退休职工比在职职工的起付线更低，报销比例更高。

封顶线，是指一个人在一个医保年度最多报销的额度，超过这条线的部分不予报销。

还是以上海在职员工为例，医保支付封顶线是63万，如果一个上海员工因大病需要住院治疗，符合报销的药、诊疗项目等，最多可以报销63万，超过63万的部分走不了医保。

各地医保就医的起付线和封顶线不同，想要查询的话，可以打开本地医保局官网或者医保局微信公众号，搜索“医保报销标准”等关键词，即可了解当地医保报销起付线、封顶线、报销比例等。

之所以要设置起付线，是为了控制过度医疗的情况。有一类人会过度担心自己的身体情况，稍微有点不舒服，就立马跑去医院，恨不得住在医院。起付线要求参保人自付一定金额后才能报销，可减少不必要的医疗需求。

而之所以设置封顶线，是因为医保保障范围广，通过限制高额报销，避免少数高成本病例过度消耗医保基金，确保多数人的基本保障。

不同等级的医院设置不同的报销比例，是为了改善就诊结构，避免大家都往三级医院跑的情况，引导患者“小病在一二级医院解决、大病去三级医院解决”，优化医疗资源配置。

监    制：韩生利

审    核：李    敬

责    编：张    霞

见习编辑：梁文瑾